別記様式(第6条関係)

保育所(園)入所に係る変更届
年　　月　　日　　
　(あて先)塩竈市長
(入所申込時) 　　　　　　　　　　　　
保護者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
TEL(　　　―　　　―　　　)
　保育所(園)入所中児童について、次のとおり変更が生じたので届け出します。
保育所(園)名	保育所(園)	
児童名	　	生年月日	年　　　月　　　日生	
	　	生年月日	年　　　月　　　日生	
	　	生年月日	年　　　月　　　日生	
保護者名	　	

変更内容
(該当欄に○印を記入)	①児童名	②保護者名	③住所	④⑤同居家族	⑥同居家族等の状況	⑦その他	
	　	　	　	　	　	　	
＜変更内容＞
①	児童名	　	
②	保護者名	(新たに保護者になられた方)	
③	住所変更	塩竈市	
		TEL(　　―　　　―　　　)　　　　	
④	家族の増	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	続柄	　	
		氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	続柄	　	
⑤	家族の減	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	続柄	　	
		氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	続柄	　	
⑥	世帯員の就労状況の変更	氏名　　　　　　　　　　(続柄：　　　　)□就労先の変更
□退職(退職日：　　　　　　　　　　)□就職　(就職日：　　　　　　　　　)
□就労時間・日数の変更(変更内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	世帯員の健康状態の変化	氏名　　　　　　　　　　(続柄：　　　　)
□治療期間の変更　□病状変化　□治ゆ　□その他	
⑦	その他	　	
※該当する変更内容の欄を記入願います。該当する□にを記入してください。
※続柄は入所(園)児童からみた続柄を記入してください。
※婚姻・離婚のときはそれらを証明する書類の提出が必要になる場合があります。
※保護者・世帯員の就労状況の変更については、変更後の勤務証明書を提出して下さい。
※健康状態の変化については、病名・治ゆ期間等が記載された診断書を提出して下さい。