様式第２号（第６条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
　住所
　氏名又は名称及び代表者氏名　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　塩竈市長

基準該当事業者登録（不登録）決定通知書

　　年　　月　　日に申請のありました基準該当障害福祉サービス事業者の登録について、次のとおり登録（不登録）の決定をしたので通知します。

　　１　登録
基準該当事業者番号		
事業所の名称	フリガナ	
		
事業所の所在地	（〒　　　－　　）

　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）	
代表者の氏名		
代表者の住所	（〒　　　－　　）
　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）	
障害福祉サービスの内容	□居宅介護
□重度訪問介護
□同行援護
□行動援護
□生活介護
□自立訓練（機能訓練・生活訓練）
□就労継続支援（B型）	
	主たる対象の特定	□特定なし
□身体障害者
　　（　　　　　　　　　　　　　　）
□知的障害者
□精神障害者
□障害児	
登録年月日	年　　月　　日	
登録有効期間	年　　月　　日	
事業開始年月日	年　　月　　日	
備考		
　　２　不登録
不登録の理由