様式第30号(1)(第29条関係)

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

塩竈市長　　　　　　　印

介護保険特定負担限度額認定、利用者負担減額・免除決定通知書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)

　先に申請のありました、特定負担限度額認定、利用者負担減額・免除については、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者番号	　	被保険者氏名	　	

決定年月日	年　　月　　日	　	
決定事項	
１　承認する	
適用年月日　　年　月　日　(承認内容)食費　　　　　　　　　　　　　円／日
有効期限　　　年　月　日　　　　　居住費　ユニット型個室　　　　　円／日
ユニット型個室的多床室　円／日
従来型個室　　　　　　　円／日
多床室　　　　　　　　　円／日	
２　承認しない	理由	
　問い合わせ先

　不服の申立
　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、宮城県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　また、この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6箇月以内に塩竈市を被告として提起することができます。
　　なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の1から3までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　　1　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。
　　2　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　3　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。