様式第29号(第29条関係)
介護保険　	特定負担限度額認定

利用者負担額減額・免除等	　申請書	
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)

フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
	　	被保険者番号											
		個人番号													
生年月日	　　　　　　　年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　―　　　　―	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　―　　　　―	
入所する居室の種別	1　ユニット型個室　　　　　　3　従来型個室
2　ユニット型個室的多床室　　4　多床室	
入所年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
特定負担限度申請事由	1―1　市町村民税世帯非課税者であって老齢福祉年金受給者
1―2　生活保護受給者
2　　市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計額が年額800,000円以下のもの等
3　　市町村民税世帯非課税者であって、1又は2に該当する以外のもの
4　　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　塩竈市長　殿
　　　　　　□　上記のとおり特別養護老人ホームの特定要介護旧措置入所者の認定及び利用者負担額に係る減額・免除の申請をします。
　　　　　　□　上記のとおり食費及び居住費に係る特定負担限度額認定を申請します。
　　　　　年　　月　　日

　申請者　　住所
　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　―　　　　―	

　【事務処理欄】
交付年月日	備考	
年　月　日	(所得分布の状況等を記入)	
適用年月日		
年　月　日から		
有効期限		
年　月　日まで