様式第7号(第12条関係)

第　　　　号　
年　　月　　日　

工事担当課長　殿

検査担当課長　

工事改修等指示書

　下記の工事に係るこのことについて、　　　　年　　月　　日に　　　検査を行った結果、次のとおり改修等を指示しますので、貴職から受注者に交付願います。

記

1　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　補助・単独

2　工事場所

3　受注者

4　請負代金額

5　その他
　　改修等確認委任の有無(　有・無　)

工事改修等指示書	
受注者名	　	工事名	　	
検査年月日	　			
指示事項	処理・確認事項	処理又は確認	
		月	日	職氏名	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　塩竈市工事検査規則第12条第2項の規定により上記のとおり改修等を指示します。
年　　月　　日　　　
検査員職氏名　　　　　　　　　　印