様式第6号(第12条関係)
　(乙)

年　　月　　日　

　塩竈市長　　　　　　　　　　殿

(所属)　　　　　　　　　　　　
(職氏名)　　　　　　　　　　印　

中間検査復命書

　命により中間検査をしたところ、その概要は下記のとおりでした。

記
	
工事名	　	
工事場所	　	
請負代金額	円	着手年月日	　　　年　　月　　日	
受注者	　	完成予定年月日	　　　年　　月　　日	
検査年月日	　　　　年　　月　　日	検査場所	　	
監督員	　	立会者	　	
工事概要	　	工事進捗率	計画　　　　％

実施　　　　％	
検査概要	　	指示書の有無	有無	
その他