様式第6号(第12条関係)
　(甲)

年　　月　　日　

塩竈市長　　　　　　　　　　　　殿

(所属)　　　　　　　　　　　　
(職氏名)　　　　　　　　　　印　

中間検査復命書

　　命により中間検査をしたところ、その概要は下記のとおりでした。

記	
請負代金額	工期	検査年月日	工事進捗率	指示書の有無	監督員	
工事名						
					立会者	
工事場所	受注者						
　	年　月　日から
年　月　日まで	　　　年月　日	計画　％

実施　％	有無