様式第5号(第12条関係)

年　　月　　日　
塩竈市長　　　　　　　　　　殿
(所属)　　　　　　　　　　　　　
(職氏名)　　　　　　　　　　印　　

出来高検査復命書

　　命により出来高検査をしたところ、その概要は下記のとおりでした。

記	
受注者	　	
工事名	　	
工事場所	　	
工期	着手年月日	年　　月　　日	完成予定年月日	　　　年　　月　　日	
検査年月日	　　　　年　　月　　日	出来高率	％　	
監督員	　	立会者	　	
出来高検査調書	
実施設計額	金　　　　　　　　円　内訳{	
請負代金額	金　　　　　　　　円	
出来高額	　　　年　　月　　日　　　　　現在　金　　　　　　　　円	
出来高歩合及び出来高払金算定基礎	　	
前回までの支払金額	金　　　　　　　　円　内訳{	
今回支払可能額	金　　　　　　　　円	
検査内容	　	
その他