様式第4号(第12条関係)

年　　月　　日　

塩竈市長　　　　　　　　　　　　殿

(所属)　　　　　　　　　　　　
(職氏名)　　　　　　　　　　印　

完成検査復命書

　　　命により完成検査をしたところ、その概要は下記のとおりでした。

記	
工事名	　	
工事場所	　	
請負代金額	　	着手年月日	　　　年　月　日	
		完成予定年月日	　　　年　月　日	
検査年月日	年　　月　　日			
		完成年月日	　　　年　月　日	
受注者	　	
監督員	　	
立会者	　	
工事概要	　	
検査の結果	合格

不合格	指示書の有無	有無	手直し工事完成予定年月日	年　月　日	
				手直し工事完成後の措置	再検査　課長委任	
その他