様式第3号(第11条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

検査担当課長　殿

工事担当課長　

工事中間検査請求書

　このことについて、塩竈市工事検査規則第11条の規定により検査を請求します。

記

1　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　補助・単独

2　工事場所

3　工期　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

4　請負代金額

5　受注者

6　進捗率

7　工事検査場所
　　　(工場検査の場合のみ記入)
8　検査予定年月日　　　　　　　　年　　月　　日

9　その他