様式第2号(第10条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

検査担当課長　殿

工事担当課長　

工事出来高検査請求書

　このことについて、塩竈市工事検査規則第10条の規定により検査を請求します。

記

1　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　補助・単独

2　工事場所

3　受注者

4　請負代金額

5　検査予定年月日　　　　　　　年　　月　　日

6　その他