様式第１号の２（第９条関係）

第　　　　　号　
年　　月　　日　

検査担当課長　殿

工事担当課長　　

指定部分に係る工事完成検査請求書

このことについて、塩竈市工事検査規則第9条の規定により検査を請求します。
　　　　　　　　　　　　　　　記

１　工事名

２　工事場所

３　受注者

４　請負代金額

５　検査予定月日　　　　　　　年　　　月　　　日

６　その他