様式第６号(第７条関係)

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　殿

住所
(保護者)
氏名　　　　　　　　　　　印　

被災児童生徒就学援助費受給辞退届

　下記の理由により　　　年　　月　　日より就学援助費の受給を辞退いたします。

記

在籍学校名	学年	児童生徒名	備考	

				

辞退の理由