様式第２号(第５条関係)

申立書

※東日本大震災により、経済的に就学困難となっている現状等を具体的に記入してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

被災児童生徒就学援助費の申請にあたり、上記のとおり申し立てます。

　　　年　　　月　　　日

保護者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印