様式第３号（第１０条関係）

工事成績考査結果に対する説明請求の申立書
年    月    日

(工事担当課長)　殿

受注者　　　　　　　　　印

年　　月　　日付けで通知のあった下記工事の考査点等について、その考査内容の説明を受けたいので申し立てます。

記

１　工事名

２　完成検査年月日　　　　　　　　年      月      日

３　説明を求める事項