様式第4号(第16条関係)
部分休業承認請求書　　　　　　　　　　　　　(表)

請求年月日　　年　　月　　日　　

(任命権者)	

　　　　　　　　殿	請求者　所属　　　　　　　　　　　　
職　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　下記のとおり部分休業の承認を請求します。	
1　請求に係る子	氏名	　	
	続柄等	　	
	生年月日	　　　　年　　　月　　　日生	
2　請求期間及び時間	期間	時間	
	　　年　　月　　日から

　　年　　月　　日まで	□毎日

□その他(　　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分

午後　　時　　分～　　時　　分	
	　　年　　月　　日から

　　年　　月　　日まで	□毎日

□その他(　　　　)	午前　　時　　分～　　時　　分

午後　　時　　分～　　時　　分	
3　備考	　	
(注)　1　この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄等及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書又は養子縁組届受理証明書、事件が係属している家庭裁判所等が発行する事件係属証明書、児童相談所長が発行する委託措置決定通知書又は証明書等)を添付すること(写しでも可)。
　　　2　部分休業の承認が、職員からの申請に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること。
　　　3　該当する□にはレ印を記入すること。	
　上記請求を　承認・不承認　とする

　　　　　　年　　月　　日
(任命権者)　　　　　　　　　　印　	

(裏)
日付	部分休業の承認を取り消された時間	時間数	請求者印	所属長印	備考	
	午前	午後					
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分