様式第55号(第49条関係)
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
塩竈市長　　　　　　　　印

介護保険料督促状

　あなたの介護保険料が　年　月　日現在、下記のとおり未納となっておりますので、先にお送りした納付書により、至急、最寄りの金融機関で納付してください。
最近納付された方で、この督促状が行き違いに送達された場合は、ご了承願います。
　この督促状を発した日から10日を経過した日までに納付されないときは、地方自治法第231条の3の規定により滞納処分を受けることになりますので、ご留意下さい。
　また、塩竈市税外収入等督促手数料及び延滞金条例第1条の規定により、延滞金及び督促手数料も併せて納付願います。

被保険者番号	　	　	
被保険者氏名	　	
住所	　	
年度	期別	　	保険料	　	納期限	　	
延滞金	　	督促手数料	　	
　※　領収書は5年間保存願います。
　問い合わせ先

不服の申立
　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、宮城県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
　　また、この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6箇月以内に塩竈市を被告として提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の1から3までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　　1　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。
　　2　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　3　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。