様式第53号(第47条関係)
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
塩竈市長　　　　　　　　印
介護保険料還付(充当)通知書

　あなたの納めた保険料が納め過ぎになりましたので、次のとおり充当した後にお返しします。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	

　還付する金額	　納め過ぎた金額(過誤納金)の内訳	通知書番号	　	
過誤納金算出年度
年度	　	納期	特別徴収	普通徴収	延滞金	督促料	納めた金額過誤納金額	領収年月日発生理由	
									
		　	　	　	　	　	　	　	
納め過ぎた金額(過誤納金額)
a		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
充当金額　　　b		　	　	　	　	　	　	　	
特別徴収にかかる死亡により生じた過誤納金額のうち、年金保険者に返す額　b’		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
還付加算金　c		　	　	　	　	　	　	　	
お返しする金額(還付金額)
a－b－b’＋c		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
　充当金額の内訳
納付年度	納期	保険料未済額	保険料充当額	延滞金未済額	延滞金充当額	督促手数料未済額	督促手数料充当額	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　還付金の受け取り方法　　　お返しする保険料・延滞金を下記の金融機関に振り込みます。
金融機関名	　	支店名	　	振込予定日	　	
種目	預金	口座番号	　	口座名義人	　	
　　　なお、振込先が空欄の場合は自治体窓口で還付金をお返しすることになります。
　　　持参するもの　　(1)　この通知書　(2)　印鑑　(3)　被保険者証

問い合わせ先

　不服の申立
　　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、宮城県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
　　また、この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6箇月以内に塩竈市を被告として提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の1から3までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　　1　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。
　　2　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　3　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。