様式第50号(第45条関係)
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

塩竈市長　　　　　　　　印

介護保険料減免決定通知書

　さきに申請がありました　　　　年度分介護保険料の減免については、下記の通り　承認・不承認　と決定しましたので通知します。

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

減免決定年月日	　	決定した減免額	　	
減免前保険料額	　	減免後保険料額	　	
承認理由	　	

納期	減免前保険料額	減免額	減免後保険料額	
普通1期	　	　	　	
普通2期	　	　	　	
普通3期	　	　	　	
普通4期	　	　	　	
普通5期	　	　	　	
普通6期	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	　	　	
問い合わせ先

不服の申立
　　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、宮城県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
　　また、この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6箇月以内に塩竈市を被告として提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の1から3までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　　1　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。
　　2　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　3　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。