様式第46号(第43条関係)
納入通知書(介護保険料額変更通知書)兼	特別徴収額(仮徴収)変更通知書
特別徴収中止通知書	
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　様
塩竈市長　　　　　　　　　印
　※　年度分の介護保険料(仮徴収)額を次のとおり変更しましたので通知します。
　※　年度分の介護保険料の特別徴収を中止し、次のとおり普通徴収することとしましたので通知します。
　　　(※について該当するものを記載)
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

変更年月日	　	　	
変更事由	　	
年間保険料　　　　　　　　　　　　　　　　期別保険料額
年度に納付する保険料額
円	　	
	　	月	変更前の保険料額	変更後の保険料額	収納済額	
これまでの保険料納付方法等		普通徴収	特別徴収	普通徴収	特別徴収		
	4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月	　	　	　	　	　	
保険料徴収方法	　	　							
									
特別徴収義務者	　								
									
特別徴収対象年金	　								
									
これからの保険料納付方法等							
保険料徴収方法	　	　							
特別徴収義務者	　								
特別徴収対象年金	　		計	　	　	　	　	　	
			合計額	　	　	　	
※特別徴収の欄に金額の記載がある場合は年金から特別徴収となります。	差引増減額	　	　	
	保険料段階	　	　		

保険料の算定の基礎
月	4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3	　	所得段階	保険料率	
所得段階	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		第一所得段階
第二所得段階
第三所得段階
第四所得段階
第五所得段階
第六所得段階	　	
※保険料額は、「所得段階保険料率×所得段階／12」で算出されます。

普通徴収の場合の納期限				
納期	納期限	納期	納期限	普通徴収の場合の振替口座	
1期
2期
3期
4期
5期
6期	　	1期
2期
3期
4期
5期
6期	　	　	金融機関　　　コード	種目	口座番号	
					　	　	　	　	
					　	
					口座名義人	
					　	
問合せ先	　	　	

不服の申立
　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、宮城県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。また、この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6箇月以内に塩竈市を被告として提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の1から3までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　　1　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。
　　2　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　3　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。