様式第27号(第28条関係)
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

塩竈市長　　　　　　　　印

年　　月利用分
高額介護／介護予防サービス費支給決定通知書

　標記利用の給付費については、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	

受付年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日	
本人支払額	円	

支給金額	円	　	
減額の理由	　	

支払方法	
窓口払	口座払	
お持ちいただくもの	 　・　この通知書
 　・　介護保険被保険者証
 　・　申請書に使用した印鑑	振込先	金融機関	　	
			口座種目	　	
支払場所	　				
			口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
支払期間	　										
			口座名義人	　	
　問い合わせ先

　不服の申立
　　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、宮城県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
　　また、この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6箇月以内に塩竈市を被告として提起することができます。
　　なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の1から3までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　　1　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。
　　2　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　3　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。