様式第47号(第44条、第45条関係)
介護保険料減免・徴収猶予申請書
　　塩竈市長　殿

　次のとおり　　　　年度分介護保険料の減免・徴収猶予を申請します。
　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	〒

　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
＊申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要

被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	個人番号														
	フリガナ	　	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
			性別	男・女	
	住所	〒

　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	

申請理由