様式第35号(第33条関係)

介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)終了申請書

　　塩竈市長　殿

　わたしは現在、介護保険給付額の支払方法変更(償還払い)の措置を受けておりますが、下記の理由により、支払方法変更(償還払い)終了の申請をします。

　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　	

被保険者番号	　　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
個人番号														
フリガナ	　	
被保険者氏名	　	
生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒

電話番号　　　　　　　	
申請の理由	1　公費負担医療の受給
2　災害
3　重大な障害又は長期入院
4　保険料完納
5　その他
　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)