様式第3号(第4条関係)
介護保険再交付申請書

塩竈市長　殿
次のとおり申請します。	
　	【窓口に来た方・申請する方】	申請年月日	年　　月　　日	　	
	氏名	　	本人との関係	本人・家族・居宅介護支援事業者
その他(　　　　　　　　)		
	住所	〒

電話番号　　　(　　　)　　　　　		

【再発行を希望する方】	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	
	個人番号															
	フリガナ	　			
	氏名	　	生年月日	　　　年　　月　　日	　	
			性別	男・女		
	住所	〒

電話番号　　　(　　　)　　　　　		
　	
　	再交付する証明書	1　被保険者証　　　5　特定負担限度額認定証(旧措置者)
2　資格者証　　　　6　利用者負担額減額・免除認定証
3　受給資格証明書　7　利用者負担額減額・免除認定証(旧措置者)
4　限度額認定証　　8　負担割合証	　	
	申請の理由	1　紛失・焼失
2　破損・汚損
3　その他(　　　　　　　　　　)		
※　被保険者証は後日送付します。窓口での交付はしません。	
　	要介護認定の状況	認定なし　　認定あり　　結果待ち	　	
　	

　	※電算処理者	　	　	受理	　	
	※発送者