様式第2号(第4条関係)

介護保険被保険者証交付申請書

　塩竈市長　殿

　次のとおり申請します。	
　【窓口に来た方】	申請年月日	年　　月　　日	　	
　	申請者氏名	　	本人との関係	本人・家族
その他(　　　　　　)		
	申請者住所	〒
電話番号　　　(　　　)　　　　　		
　【必要な方】	
　	被保険者	フリガナ	　	個人番号													　	
		氏名	　	生年月日	年　　月　　日		
				性別	男・女		
		住所	〒
電話番号　　　(　　　)　　　　　		
　	
　	医療保険者名	　	被保険者証記号番号	記号(　　　　　　　　)
番号(　　　　　　　　)	　	
　※医療保険の被保険者証を添えてください。
　　医療保険に未加入の方は被保険者となることができません。
　※被保険者証は後日送付します。窓口での交付はしません。	
　	受理