様式第７号(第１０条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
延長保育一時利用申込書
　　年　　月　　日
　塩竈市社会福祉事務所長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　
保護者　氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　　
　　延長保育の一時利用について、次により申し込みます。
保育所名	
　　　　　　保育所　　　	児童名	　	生年月日	年　　月　　日	
			　		年　　月　　日	
			　		年　　月　　日	
利用内容	利用日	利用時間
（希望する時間に○を付けてください。）	
	　　年　　月　　日 ～ 　　　　年　　月　　日	１・２・３・４・５ 	
	　　年　　月　　日 ～ 　　　　年　　月　　日	１・２・３・４・５	
	　　年　　月　　日 ～ 　　　　年　　月　　日	１・２・３・４・５	
	　　年　　月　　日 ～ 　　　　年　　月　　日	１・２・３・４・５	
	　　年　　月　　日 ～ 　　　　年　　月　　日	１・２・３・４・５	
１．月～土　午前7時30分～午前8時30分（１回  100円）【保育短時間】
２．月～金　午後4時30分～午後5時30分（１回　100円）【保育短時間】
３．　土　　午後4時30分～午後5時00分（１回　 50円）【保育短時間】
４．月～金　午後5時30分～午後6時30分（１回　100円）【保育短時間】　
５．月～金　午後6時30分～午後7時00分（１回　150円）【保育標準時間・保育短時間】	
必要とする理由	　

主たる送迎者	父・母その他
(　　　　)	主たる送迎者の保育所までの所要時間等	自宅から　　　　　　分　交通機関等(　　　　　)	
			勤務先から　　　　　分　交通機関等(　　　　　)	
緊急連絡先