様式第４号(第６条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　延長保育変更申込書　

　　年　　月　　日
塩竈市社会福祉事務所長　殿
住所　　　　　　　　　　　
保護者　氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　
延長保育の変更ついて、次のとおり申し込みます｡
保育所名	
　　　　　　保育所	児童名	　	生年月日	年　　月　　日	
			　		年　　月　　日	
			　		年　　月　　日	
変更前の延長時間と変更後の必要とする延長時間
（希望する時間帯に〇をつけてください。）
	変更前	変更後	保育標準時間	
			月～金　午後6時30分～午後7時00分	月額1,000円	
	　	保育短時間	
			月～土　午前7時30分～午前8時30分	月額　850円	
			月～土　午後4時30分～午後5時30分
（土曜日は午後5時00分まで）	月額　800円	
			月～金　午後5時30分～午後6時30分	月額　750円	
			月～金　午後6時30分～午後7時00分	月額1,000円	
変更前延長保育期間	　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
変更後延長保育期間	　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
変更理由
		
	※勤務先・勤務時間が変更の場合記入して下さい。	
	変更後の勤務先名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		
	勤務先所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	変更後の勤務時間　月～金　　：　　～　　：　　土　　：　　～　　：　　　　　　　　　　	
　
　緊急連絡先