様式第１号(第４条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
延　 長 　保　 育 　申 　込 　書
　　年　　月　　日
　塩竈市社会福祉事務所長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　保護者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　
　　延長保育について、次のとおり申し込みます。
保育所名	
　　　　　　保育所　　　	児童名	　	生年月日	年　　月　　日	
			　		年　　月　　日	
			　		年　　月　　日	
必要とする
延長保育時間
（希望する時間帯に〇をつけてください。）	保育標準時間	
		月～金　午後6時30分～午後7時00分	月額1,000円	
	保育短時間	
		月～土　午前7時30分～午前8時30分	月額  850円	
		月～土　午後4時30分～午後5時30分
（土曜日は午後5時00分まで）	
月額  800円	
		月～金　午後5時30分～午後6時30分	月額  750円	
		月～金　午後6時30分～午後7時00分	月額1,000円	
必要とする理由	　
　
　
　	
期間	年　　　　月　　　　日　～　　　　年　　　　月　　　　日まで	
主たる送迎者	父・母
その他
(　　　　)	主たる送迎者の保育所までの所要時間等	自宅から　　　　　　分　交通機関等(　　　　　)	
			勤務先から　　　　　分　交通機関等(　　　　　)	
緊急連絡先