様式第１号（第４条関係）

外部通報内容整理票

年　　月　　日

記入者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　
受付日時　　　　　　　　　　　　　
受付場所　　　　　　　　　　　　　

労務提供先	
事業所の名称		
事業所の所在地		
事業所の連絡先		
外部通報の内容となる事実	
違法行為を行った者又は行おうとしている者	氏名		職名		
通報対象事実
（いつ、どこで、誰が何を、どうしたかを、明確に記入してください。）		
通報対象事実を裏付ける証拠等とその具体的な内容		
通報者	住所：
氏名：
連絡先：	
通報者の地位	１　正社員　　　２　非正社員　　　３　派遣労働者
４　委託先の労働者　　　５　その他（　　　　　　）