様式第１２号（第１３条関係）

介護保険受給資格証明書
被保険者	番号		

	

	

	

	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	年　　　月　　　日生		
	住所
(転出先予定)	

（

）　　　　　　　　　　	
	異動予定日	年　　　月　　　日	
　上記の者は、介護保険の要介護認定・要支援認定等を次のとおり受けている（申請中の）者であることを証する。
　　　　　　　　　　年　　月　　日
０	
４	
２	
０	
３	
６	

塩竈市長　　　　　　印　　
	
認定済・申請中	申請年月日	年　　月　　日	
要介護状態区分		認定年月日	年　　月　　日	
認定の有効期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで有効	
利用者の負担割合	　　　　割（　　　　　）　　（住所移転前の負担割合）	
介護認定審査会の意見		
備考