様式第6号（第7条関係）
基準適合認定建築物の地震に対する安全性に関する報告書
年　　月　　日
塩竈市長　　　　殿	
　	基準適合認定
建築物の所有者	住所又は主たる事務所の所在地	　	
　	氏名又は名称	印	
	電話番号		
建築物の耐震改修の促進に関する法律第24条第1項の規定により　　年　　月　　日付け　　第　　号で市長から報告の求めのあった次の基準適合認定建築物の地震に対する安全性に関する事項は，次のとおりです。	
法第22条第2項の認定年月日番号	年　　月　　日　第　　　　号	
建築物の名称		
建築物の敷地の地名地番	　	
建築物の用途	　	
建築物の概要	構造	　	
	階数	地　　下　　　　　　　　　　階／地　　上　　　　　　階	
	面積	建築面積　　　　　　　　　　㎡／延べ面積　　　　　　㎡	
法第22条第2項に掲げる事項への適合状況		
※添付図書
1　法第22条第2項に掲げる事項に対する適合状況を明らかにした図書
2　付近見取図，配置図，各階平面図，基礎伏図，各階床伏図，小屋伏図及び構造詳細図