様式第5号（第6条関係）
耐震改修工事施工報告書
年　　月　　日
　塩竈市長　　　　殿	
　	建築物の
所有者	住所又は主たる事務所の所在地
氏名又は名称
電話番号	　

　　　　　　　　　　　　印	
　	　			
	　			
下記の建築物について，耐震改修工事を行った結果，耐震関係規定又は法第22条第第2項の国土交通大臣が定める基準に適合することを確認したので，下記のとおり報告します。この申請書に記載の事項は，事実に相違ありません。	
調査者の資格，住所又は主たる住所地及び氏名又は名称	級建築士　　　　登録第　　　　　　　　号
	
建築物の名称		
建築物の敷地の地名地番		
耐震改修計画の策定者の資格，住所又は主たる住所地及び氏名又は名称	級建築士　　　　登録第　　　　　　　　号
	
第三者機関が計画を判定した建築物にあっては第三者機関の名称及び判定年月日及び番号	第三者機関名
年　　　月　　　日　　第　　　　　　号	
工事監理者の資格，住所又は主たる住所地及び氏名又は名称	級建築士　　　　登録第　　　　　　　　号
	
工事施工者の資格，住所又は主たる住所地及び氏名又は名称		
耐震改修工事の概要	

※添付図書
1　調査者である建築士の建築士免許証の写し
2　付近見取図，配置図，各階平面図，基礎伏図，各階床伏図，小屋伏図及び構造詳細図