様式第4号（第6条関係）
建築物現況調査報告書
年　　月　　日
　塩竈市長　　　　殿	
　	建築物の
所有者	住所又は主たる事務所の所在地
氏名又は名称
電話番号	　

　　　　　　　　　　　　印	
　	　			
	　			
下記の建築物について，現況調査を行った結果，建築物の地震に対する安全性について確認したので，下記のとおり報告します。この申請書に記載の事項は，事実に相違ありません。	
調査者の資格，住所又は主たる住所地及び氏名又は名称	級建築士　　　　登録第　　　　　　　　号
	
建築物の名称		
建築物の敷地の地名地番		
確認済証の交付年月日番号	　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　　　号	
検査済証の交付年月日番号	　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　　　号	
直近の検査済証の交付以後の建築物の増改築の履歴	□増改築等の履歴なし

□増改築等の履歴あり
　　〔増改築等の状況及び建築物の地震に対する安全性に係る基準への適合状況〕

	
建築物の劣化状況の有無	□著しい劣化なし

□著しい劣化あり
　　〔劣化の状況及び改善状況〕

	
※添付図書
1　調査者である建築士の建築士免許証の写し
2　付近見取図，配置図，各階平面図，基礎伏図，各階床伏図，小屋伏図及び構造詳細図