様式第3号（第5条関係）
工事完了報告書
年　　月　　日
　塩竈市長　　　　殿	
　	認定事業者	住所又は主たる事務所の所在地
氏名又は名称
電話番号	　	
　	　		印	
　	　		　	
次の計画認定建築物について工事が完了しましたので，建築物の耐震改修の促進に関する法律施行細則第5条の規定により報告します。	
認定通知年月日及び番号	年　　月　　日　　第　　　　　　号	
確認済証の交付年月日番号	年　　月　　日　　第　　　　　　号	
工事監理者の資格，住所又は主たる事務所及び氏名又は名称	級建築士　　　　　登録第　　　　　　号
	
工事施工者の資格，住所又は主たる事務所及び氏名又は名称	　	
計画認定建築物の敷地の地名地番	　	
工事完了年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
工事中の軽微な設計変更の内容	　	

※受付欄	　	※　現地確認欄	
　	現地確認	年　月　日	係員印	
	検査結果	　	合・否	　	
	指摘事項	処理	
※決裁欄	　	　	　	
　			

※欄は記入しないでください。