様式第2号（第4条関係）
変更認定申請書
年　　月　　日
　　塩竈市長　　　　殿
　	申請者の住所又は主たる事務所の所在地
申請者の氏名又は名称
電話番号	印　	
建築物の耐震改修の促進に関する法律第17条第3項の規定により認定通知のあった次の計画について，次のとおり変更をしたいので，同法第18条第1項の規定により計画の変更の認定を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は，事実に相違ありません。
認定通知年月日及び番号	年　　月　　日　第　　　　　号	
確認済証の交付年月日番号	年　　月　　日　第　　　　　号	
計画認定建築物の敷地の地名地番	　	
変更の内容	　	
変更の理由	　	

※受付欄	　	※決裁欄	　	※認定欄	　	
年　　月　　日	　	年　　月　　日	
第　　　　　号		第　　　　　号	
係員印		係員印	
※欄は記入しないでください。