様式第1号（第2条関係）
特定既存耐震不適格建築物の地震に対する安全性に関する報告書
年　　月　　日
塩竈市長　　　　殿	
　	特定既存耐震
不適格建築物の所有者	住所又は主たる事務所の所在地	　	
　	氏名又は名称	印	
	電話番号		
建築物の耐震改修の促進に関する法律第15条第4項の規定により　　年　　月　　日付け　　第　　号で市長から報告の求めのあった次の特定既存耐震不適格建築物の地震に対する安全性並びに当該特定既存耐震不適格建築物の耐震診断及び耐震改修の状況に関する事項は，次のとおりです	
建築物の名称	　	
敷地の地名地番	　	
建築物の用途	　	
建築物の概要	確認済証の交付年月日番号	年　　月　　日　第　　　　号	
	検査済証交付年月日番号	年　　月　　日　第　　　　号	
	構造	　	
	階数	地　　下　　　　　　　　　　階／地　　上　　　　　　階	
	面積	建築面積　　　　　　　　　　㎡／延べ面積　　　　　　㎡	
建築物の技術指針
事項への適合状況	　
　
　	
耐震診断の概要	耐震診断の（予定）時期	着手	年　月　日	完了	年　月　日	
	耐震診断の結果	　	
耐震改修の概要	耐震改修の（予定）時期	着工	年　月　日	完成	年　月　日	
	耐震改修の内容	　	
	耐震改修をしたことによる地震に対する安全性	　	
			
※添付図書
1　技術指針事項への適合状況を明らかにした図書
2　省令第28条各項に規定する図書のうち付近見取図，配置図，各階平面図，基礎伏図，各階床伏図，小屋伏図及び構造詳細図