様式第4号の2(第8条関係)
(表面)	　	(裏面)	
　	　	　　　　　注意事項　
一　　軽減対象サービス(短期入所生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入
　　所者生活介護、介護福祉施設サービス、介護予防短期入所生活介護の各
　　サービス)を利用するときは、必ず事前に、この確認証を事業者に提示し
　　てください。
  二　　この確認証は、宮城県、塩竈市に申出のあった事業者のみ有効です。
  三　　前記のサービスの居住費（滞在費）が、表面に記載されている減額割合
　 により減額されます。
四　　生活保護受給者・支援給付受給者でなくなったとき、又は認証の有効期
　　限に至ったときは、遅滞なく、この証を市役所に転出の届け出をする際に
　　は、この証を添えてください。
  五　 この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証
     を添えて、市役所にその旨を届け出て下さい。
  六   不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受
けます。	
　	社会福祉法人等利用者負担軽減確認証
(社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度)	　			
交付年月日　　　　　　年　　月　　日			
確認番号	　			
受給者	住所	　			
	フリガナ	　			
	氏名	　			
	生年月日	年　　月　　日	性別	　			
介護保険被保険者番号	　			
適用年月日	年　　月　　日から　　　　			
有効期限	年　　月　　日まで　　　　			
減額割合	　			
発行機関名及び印	　			
	　	0	4	2	0	3	6	　			
	　塩竈市			
備考　この証の大きさは、縦128ミリメートル、横91ミリメートルとすること。