様式第4号(第8条関係)
(表面)	　	(裏面)	
　	　	　　　　　注意事項
　一　軽減対象サービス(訪問介護、通所介護、短期入所生活介護、定期巡回・随時対応型訪問看護、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護福祉施設サービス、複合型サービス、介護予防訪問介護、介護予防通所介護、介護予防短期入所生活介護、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護の各サービス)を利用するときは、必ず事前に、この確認証を事業者に提示してください。
　二　この確認証は、宮城県、塩竈市に申出のあった事業者のみ有効です。
　三　前記のサービスを利用した場合、利用者負担額、食費及び居住費(滞在費)及び宿泊費が表面に記載された減額割合により軽減されます。ただし、障害者ホームヘルプサービス利用者に対する支援措置事業により減額された訪問介護の利用者負担額、小規模多機能型居宅介護、特別養護老人ホームに入所する利用者負担第二段階の方の利用者負担額は対象になりません。
　四　被保険者の資格がなくなったとき、軽減制度の要件に該当しなくなったとき、確認証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を市役所にお返しください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
　五　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市役所にその旨を届け出てください。
　六　不正にこの証を使用した者は、刑法の規定により処罰を受ける場合があります。	
　	社会福祉法人等利用者負担軽減確認証
(社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度)	　			
交付年月日　　　　　　年　　月　　日			
確認番号	　			
受給者	住所	　			
	フリガナ	　			
	氏名	　			
	生年月日	年　　月　　日	性別	　			
介護保険被保険者番号	　			
適用年月日	年　　月　　日から　　　　			
有効期限	年　　月　　日まで　　　　			
減額割合	　			
発行機関名及び印	　			
	　	0	4	2	0	3	6	　			
	　塩竈市			
備考　この証の大きさは、縦128ミリメートル、横91ミリメートルとすること。