様式第3号(第6条関係)
(表面)	　	(裏面)	
訪問介護利用者負担額減額認定証
(法施行時の訪問介護利用者等の利用者負担軽減措置)	　	
　　　注意事項

　一　訪問介護、介護予防訪問介護又は夜間対応型訪問介護(以下「訪問介護」という。)のサービスを受けるときは、必ず事前に、この認定証を事業者に提出してください。

　二　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律によるホームヘルプサービス利用において境界層該当として定率負担額が0円の者の訪問介護サービスの利用者負担額は全額免除になります。

　三　被保険者の資格がなくなったとき、減額の認定の要件に該当しなくなったとき、減額の認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を市に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。

　四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市にその旨を届け出てください。

　五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。	

交付年月日　　　　　　年　　月　　日			
負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　			
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　			
受給者	住所	〒
			
	フリガナ	　			
	氏名	　			
	生年月日	年　　月　　日	性別	　			
介護保険被保険者番号	　			
適用年月日	年　　月　　日から			
有効期限	年　　月　　日まで			
減額内容
(給付率)	／100			
発行機関名及び印	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　　塩竈市　　　　　　　　　　印			
　　○証の大きさ
　　　縦　128ミリメートル
　　　横　 91ミリメートル