様式第１号（第４条関係）
訪問介護利用者負担額減額申請書
(法施行時の訪問介護利用者等の利用者負担軽減措置)
フリガナ
被保険者氏名	　	　	
	　		
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　月　　日生	性別	男・女	
住所	〒
電話番号　　　(　　　)　　　　	
申請の理由	1　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律によるホームヘルプサービスを、65歳到達以前の約1年間に境界層該当として定率負担額0円で利用し、65歳到達により介護保険の対象者となった。
2　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律によるホームヘルプサービスを、境界層該当として定率負担0額円で利用し、40歳～64歳で特定疾病により要介護・要支援の状態となった。	
　	氏名	生年月日	性別	備考(生計中心者に○をつけて下さい)	
世帯構成	世帯主	　	年　　月　　日	男・女	　	
	世帯員	　	年　　月　　日	男・女	　	
		　	年　　月　　日	男・女	　	
		　	年　　月　　日	男・女	　	
　　塩竈市長　殿
　上記のとおり訪問介護の利用者負担額に係る助成を申請します。
【申請者】　(窓口に来られた方)
氏名	　	本人との関係	本人・家族・居宅介護支援事業者
その他(　　　　　　　　　　　)	
住所	電話番号　　　(　　　)	
　
　	受理	　	
　	該当・非該当