様式第５号（第１０条関係）

特例介護給付費・特例訓練等給付費代理受領申出書

年　　月　　日

　塩竈市長　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び代表者名　　　印

次のとおり特例介護給付費又は特例訓練等給付費の代理受領について申し出ます。

基準該当事業者番号	
	
事業の種類	□基準該当居宅介護
□基準該当重度訪問介護
□基準該当同行援護
□基準該当行動援護
□基準該当生活介護
□基準該当自立訓練（機能訓練・生活訓練）
□基準該当就労継続支援（B型）	
備考　該当する事業の種類に「レ」を記入してください。