様式第４号（第８条関係）

事業（廃止・休止・再開）届出書

年　　月　　日

　塩竈市長　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び代表者名　　　印

次のとおり事業の廃止（休止・再開）をしたので届け出ます。

届出内容
基準該当事業者番号											
廃止（休止・再開）した事業所	名称	
	
	所在地	
	
廃止（休止・再開）した年月日	年　　月　　日	
廃止（休止・再開）した理由	

	
現に基準該当障害福祉サービスを受けていた者に対する措置（廃止・休止した場合に記載すること）	

	

休止の予定期間
	年　　月　　日　から　　　年　　月　　日　　まで