様式第３号（第８条関係）

基準該当事業者登録事項変更届出書

年　　月　　日

　塩竈市長　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び代表者名　　　印

　登録を受けた内容に変更がありましたので届出します。

登録の内容を変更した事業所	事業所番号		
	名称		
	所在地		
	サービスの種類		
変更があった事項	変更する内容	
１	事業所等の名称		
２	事業所等の所在地		
３	事務所の所在地		
４	事業所の連絡先		
５	代表者の氏名		
６	代表者の住所		
７	事業所等の平面及び事業所設備の概要		
８	事業所等の管理者の氏名		
９	事業所等の管理者の住所		
１０	事業所等のサービス提供責任者の氏名		
１１	事業所等のサービス提供責任者の住所		
１２	事業所等の運営規程		
１３	その他（　　　　　　　　　　　　　　）		
変更年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	

備考
　１　該当事項番号に○を付してください。
　２　変更内容がわかる事項を添付してください。