受付番号

様式第１号（第４条関係）

基準該当事業者登録申請書
年　　月　　日
　塩竈市長　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び代表者名　　　　　　　印

　次のとおり、基準該当障害福祉サービス事業者として登録を受けたいので関係書類を添えて申請します。

申　請　者	フ　リ　ガ　ナ		
	名　　　　　称		
	主たる事務所の
所在地	（〒　　　－　　　　）	
	連絡先	電話番号		FAX番号		
	代表者の職・氏名	職名		フリガナ		
				氏　　名		
	代表者の住所	（〒　　　－　　　　）	
登録を受けようとする事業所	フ　リ　ガ　ナ		
	名　　　　称		
	所在地
（設置の場所）	（〒　　　－　　　　）	
	連絡先	電話番号		FAX番号		
	基準該当登録の種類	登録申請事業	登録申請に係る事業等の事業開始予定年月日	添付	
	居宅介護		年　　月　　日	付表１	
	重度訪問介護		年　　月　　日		
	同行援護		年　　月　　日		
	行動援護		年　　月　　日		
	生活介護		年　　月　　日	付表２	
	自立訓練	機能・生活	年　　月　　日		
	就労継続支援B型		年　　月　　日	付表３	
基準該当事業者番号											（既に塩竈市の登録を受けている場合）	
塩竈市以外で登録を
受けている市町村		登録事業種別		
		登録事業種別		
介護保険事業者番号											（既に指定又は許可を受けている場合）	
申請にあたっては、市長が別に定める付表を添付してください。

（備考）
１　「受付番号」欄には記載しないでください。
２　「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」等の別　を記入してください。
３　「法人所轄庁」欄は、申請者が許可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
４　「登録申請事業」欄は、今回登録申請をする事業について、該当する欄に「○」を記入してください。
　なお、「基準該当事業所の種類」が自立支援である場合は、サービス内容が障害者自立支援法施行規則第6条の６第1号に規定する自立訓練（機能訓練）の時は「機能」を、同法施行規則第6条の６第２号に規定する自立訓練（生活訓練）の時は「生活」を「○」で選択してください。
５　「登録申請に係る事業等の事業開始予定年月日」欄は、該当する欄に事業等の開始予定年月日を記載してください。また、既に、基準該当サービス事業所等として登録を受けているサービスがある場合は、塩竈市にて基準該当サービス事業所等として登録を受けた年月日を記載してください。
６　「基準該当事業者番号」欄については、塩竈市において既に事業者としての登録を受け、番号が付番されている場合には、そのコードを記載してください。
７　「塩竈市以外で登録を受けている市町村」欄については、既に基準該当事業者として登録を受けたことがある市町村についてその名称を記載してください。
８　「介護保険事業者番号」欄については、既に指定事業者として指定を受け（みなしによる指定を含む。）、実施している事業の種類について記載してください。