様式第6号(第72条関係)
時間外勤務、休日勤務及び夜間勤務命令簿

年度分　
時間外勤務、休日勤務及び夜間勤務命令簿	所属名　　　　職　　氏名	
所属課長印	所属係長印	月	日	曜	勤務命令時間
振替等による場合は支給対象となる時間	勤務の区分	従事業務内容	従事者印	業務課長印	総務係長印	
						振替等

	時間外勤務	休日勤務	夜間勤務					
																	
　	　	　	　	　	自　時　分
至　時　分	時間　分
・	時間　分
・	時間　分
・	時間　分
・	時間　分
・	時間　分
・	時間　分
・	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	自　時　分
至　時　分	・	・	・	・	・	・	・	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	自　時　分
至　時　分	・	・	・	・	・	・	・	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	自　時　分
至　時　分	・	・	・	・	・	・	・	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	自　時　分
至　時　分	・	・	・	・	・	・	・	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	自　時　分
至　時　分	・	・	・	・	・	・	・	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	自　時　分
至　時　分	・	・	・	・	・	・	・	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	自　時　分
至　時　分	・	・	・	・	・	・	・	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	自　時　分
至　時　分	・	・	・	・	・	・	・	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	自　時　分
至　時　分	・	・	・	・	・	・	・	　	　	　	　	

時間外勤務、休日勤務及び夜間勤務命令簿(1か月60時間を超える時間外勤務)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
月の区分	所属長印	直接監督者の印	日曜	勤務命令時間

時　　分	勤務の区分	勤務の内容	従事者印	
					時間外勤務	　休日勤務

時間　分	　夜間勤務

時間　分			
					25／100

時間　分	50／100
＋25
(25／100)
時間　分	125／100

時間　分	150／100

時間　分	　	135／100

時間　分	160／100

時間　分	175／100

時間　分	　					
									60H前

時間　分	＋25
(125／100)
時間　分	＋15
(135／100)
時間　分				＋25
(150／100)
時間　分	＋15
(160／100)
時間　分					
																			振替え後の勤務日		
転記(　　／　　分より)	・	　	・	・	・	　	　	・	・	　	　	　	・	・	　	　	
　	　	　	　	　	自
至	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	　	　	
																				　		
　	　	　	　	　	自
至	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	　	　	
																				　		
　	　	　	　	　	自
至	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	　	　	
																				　		
　	　	　	　	　	自
至	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	　	　	
																				　		
　	　	　	　	　	自
至	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	　	　	
																				　		
　	　	　	　	　	自
至	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	　	　	
																				　		
　	　	　	　	　	自
至	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	　	　	
																				　		
　	　	　	　	　	自
至	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	　	　	
																				　		
　	　	　	　	　	自
至	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	・	　	　	
																				　		

　	＋15	＋25	時間外勤務代休時間指定日時	＋15	＋25	時間外勤務代休時間指定日時	＋15	＋25	
月60時間を超える時間外勤務時間数	　	　	　　／　　　　：　　～　　：	　	　	　　／　　　　：　　～　　：	　	　	
時間外勤務代休時間として指定可能な時間数	　	　	　　／　　　　：　　～　　：	　	　	　　／　　　　：　　～　　：	　	　	
時間外勤務代休時間として指定する時間数	　	　	　　／　　　　：　　～　　：	　	　	　　／　　　　：　　～　　：