様式第1号(第21条関係)
扶養親族届

扶養親族届

　任命権者　殿	年　　月　　日提出　	

所属課長認印	　	所属課	　	職名	　	氏名	印　	
現住所	　	給料	職　　　級　　　号
(　　　　　　円)	
　下記のとおり申請します。	(証明書　　　　通添付)	
扶養親族の氏名	職員との続柄	生年月日	同居別居	職業	所得(月収)	異動年月日	届出の事由	
					種類	金額			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　配偶者　　□有　□無　　その事実の生じた年月日　　年　　月　　日	
　認定欄(提出者は記入しないこと。)　　　　　年　　月　　日	
手当を支給すべき扶養親族数(人)	再掲	扶養手当の月額(円)	支給年月日	
配偶者	配偶者を欠く第1親族	その他の親族	　	計	加算対象の子(人)			
　	　	　	　	　	　	　	年　　月　　日
支給・改定	
　塩竈市立病院事業企業職員の給与に関する規程第20条の規定に基づき、上記のとおり認定する。
年　　月　　日
任命権者　　　　　　　　　　印　	扱取印	課長	係長	係員