様式第5号(第10条関係)

年　　月　　日　

　塩竈市長　　　　殿

(申立者)　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

苦情申立書

申立に係る措置の内容	　	
申立事項	　	
申立の根拠