様式第1号(第5条関係)

年　　月　　日　

　塩竈市長　　　　殿

部長名　

事故等発生報告書

　塩竈市競争入札参加資格登録業者指名停止要綱第5条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

1　登録業者名

2　件名

3　場所

4　契約締結年月日　　　　　　　年　　月　　日

5　発生年月日　　　　　　　年　　月　　日

6　事故の内容

(注)この報告書には、登録業者から提出された事故の内容が分かる書類の写しを添付すること。