様式第1号(第5条関係)

塩竈市地域活動支援センター事業利用申請書

塩竈市社会福祉事務所長　殿

　次のとおり地域活動支援センター事業の利用を申請します。

申請日　　　年　　　月　　　日　　
申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日生　	
	氏名	印			
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
家族	フリガナ	　	電話番号	　　　―　　　―	
	氏名	　			
	住所・連絡先等	〒

(申請者との続柄)　　　　　　	
障害種別	□　身体障害(障害内容：　　　　　　　　　　　　・　手帳等級　　　級)
□　知的障害(療育手帳　A　・　B)
□　精神障害(障害等級　等級　　　級)
□　自立支援医療受給者
□　その他
※　重複して障害がある場合は、該当するすべての□にチェックを入れてください。	
申請の動機	　	
希望するサービス・活動内容	※希望するサービス、活動内容があれば具体的にご記入下さい。	
備考