様式第6号(第5条関係)

1　助成券表紙(表)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(市章表示)
受付No.　　　　　　　　
塩竈市障害者自動車等燃料費助成券	
　	氏名	　	性別	男・女	年齢	歳	　	
	手帳番号	身・精・療
宮城県第　　　　　号	等級	1級・2級・3級・A		
	車両番号	　		
	有効期限	年　　月　　日		
交付年月日　　　　　年　　月　　日	

2　助成券表紙(裏)
＜ご利用の際は、下記の事項にご注意ください＞
1　この助成券の使用は、表紙(表)に記載されている車両番号の車両以外には使用できません。
2　給油の際は、先に本券を提示して助成券を使用することを伝えてください。また、助成券を必要枚数切り離してお渡しください。なお、身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳を携行し、提示を求められたときはこれに従ってください。
3　助成券の助成金額に係るおつりは出ません。助成金額を超えた差額はお支払いください。
4　本券を紛失しても再発行はいたしません。
5　この券は登録されており、助成券を不正に使用したときは、助成券の返還を命じ、以後の交付を停止する場合があります。
6　氏名変更や市内転居、車両番号の変更等があったときは、変更の届け出をしてください。
7　この助成券の交付を受けていた方が死亡、転出等でその資格要件に該当しなくなったときは、速やかに届け出るとともに、残余の助成券を返還してください。	

3　助成券本券(表)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(市章表示)
(利用者控)	交付No.　　　　P　　　

塩竈市障害者自動車等燃料費助成券	
　	日付	月　日	　		
				　	助成金額　　　　　　	　	
	摘要	　					
				有効期限　　　　　　年　　月　　日

塩竈市	
　		
4　助成券本券(裏)
　	塩竈市障害者自動車等燃料費助成事業指定ガソリン等販売店名	　	　	
　	　	　		
販売日　　　　　　年　　月　　日		

5　助成券裏表紙(表)

発行者　塩竈市本町1番1号　壱番館2階
　　　　塩竈市社会福祉事務所　　　　
　　　　TEL　022―364―1131　内線705 　　
　　　　FAX　022―366―7167　　　　　　　	

6　助成券裏表紙(裏)

塩竈市障害者自動車等燃料費助成事業指定ガソリン等販売店

(販売店名)　　　　　　　　(所在地)　　　　　　　　(電話番号)